關于調整鄂州市基本醫療保險有關政策的意見

【導語】:關于調整鄂州市基本醫療保險有關政策的意見如下:

  各基本醫療保險參保單位、兩定單位及參保人員:

  為進一步貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》,切實保障廣大參保人員特別是退休人員的醫療保險待遇,認真解決群眾反映的重點問題,根據省人社廳、省衛生廳有關文件精神,結合我市實際,經研究,對鄂州市基本醫療保險有關政策調整提出如下意見:

  一、調整城鎮職工基本醫療保險繳費基數

  將用人單位繳納基本醫療保險費的基數由原來按單位在職職工工資和退休人員退休金總額繳納,調整為按在職職工工資總額繳納(即由雙基數改為單基數)。

  調整城鎮職工基本醫療保險和補充醫療保險(公務員醫療補助)的繳費費率

  將城鎮職工基本醫療保險單位繳費費率由6%調整為8.5%;參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工個人繳費費率不變,仍為其個人繳費基數的2%。

  城鎮職工補充醫療保險(公務員醫療補助)繳費費率由4%調整為5%。

  原靈活就業人員和個人續保繳費人員,單位和個人繳費均由個人承擔的,繳費費率亦同步調整。

  三、調整城鎮職工大額醫療保險繳費標準

  將城鎮職工基本醫療保險大額醫療保險繳費標準從每人每年100元調整為每人每年120元。

  四、關于城鎮職工基本醫療保險個人賬戶配入比例

  城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的配入仍以單位為其申報繳費基數的6%作基數,按年齡段及其相應比例配入,即:30周歲以下(含30歲,下同)為11%,31至40歲為16%,41至50歲為24%,51至60歲為30%,61至70歲為40%,71歲(含71歲)以上為55%;個人繳費的2%仍全額配入個人賬戶。

  將原規定“單位繳費基數高于相應人群平均繳費基數的多繳部分全部配入個人賬戶”,調整為“80%配入個人賬戶、20%進入統籌基金”。

  城鎮職工補充醫療保險(公務員醫療補助)繳費費率由4%調整為5%后,2.5%配入個人賬戶,2.5%進入統籌基金。

  退休人員個人賬戶計入基數按上年度本人基本退休(養老)金確定。上年度本人基本退休(養老)金高于我市上年度在崗職工年平均工資300%的,按300%確定;低于我市上年度在崗職工年平均工資60%的,按60%確定。

  五、城鎮職工基本醫療保險累計繳費和實際繳費同時達到規定年限的退休人員不再繳費

  (一)參加城鎮職工基本醫療保險的人員,達到法定退休年齡并辦理了退休手續,累計繳費年限(含視同累計繳費年限)男最低滿30年,女最低滿25年;實際連續繳費年限(含視同實際繳費年限)最低滿10年;同時按照最新標準一次性繳清10年(120個月,下同)大額醫療保險費后,不再繳納醫療保險費,終生享受醫療保險待遇。

  (二)城鎮職工基本醫療保險視同累計繳費年限的認定。鄂州市城鎮職工基本醫療保險制度實施(2001年7月1日)前參加工作的人員,其2001年7月1日前的工作年限;與單位解除勞動關系由個人續保的人員,其2001年7月1日前的工作年限。符合國家工齡計算條件的,由有關職能機關認定后,視同累計繳費年限。

  退役士兵的服役年限、轉業軍人的軍齡,視同累計繳費年限。

  (三)城鎮職工基本醫療保險視同實際繳費年限的認定。鄂州市外轉入的人員,其在原統籌地區的實際繳費年限,視同實際繳費年限,重復繳費期間的年限不重復計算;原按靈活就業人員政策參保的退休人員一次性補繳的年限,視同實際繳費年限。

  六、關于一次性補繳基本醫療保險費的規定

  參保職工達到法定退休年齡時,未達到規定繳費年限的,既可以一次性補繳,也可以隨單位繼續繳費(靈活就業人員自行繳費),直至達到規定的繳費年限。

  選擇一次性補繳的,須按補繳當年標準一次性補繳其不足年限的基本醫療保險費(只補繳單位繳費部分)和大額醫療保險費,同時一次性繳清10年大額醫療保險費;參加了補充醫療保險(公務員補助)的退休人員還應補繳不足年限的補充醫療保險費(公務員補助)。補繳費用全額進入統籌基金,終生享受醫療保險待遇。

  選擇隨單位繳費的,可隨單位繳費(靈活就業人員繼續自行繳費)直至達到規定的繳費年限,再按最新標準一次性繳納10年大額醫療保險費,不再繳納醫療保險費,終生享受醫療保險待遇。

  (一)達到法定退休年齡的參保人員需一次性補繳的,由其所在單位負責統一組織,統一申報,并承擔相應代扣代繳責任。靈活就業人員由個人到市醫保經辦機構申請補繳。

  (二)退休人員因不足最低累計繳費年限(含實際繳費年限)需補繳基本醫療保險費的計算公式:

  不足最低累計繳費年限(含實際繳費年限)時基本醫療保險費一次性補繳金額=全市上年度在崗職工年平均工資×本人繳費不足年數×8.5%。

  不足最低累計繳費年限(含實際繳費年限)時大額醫療保險費一次性補繳金額=本人繳費不足年數×大額醫療保險費最新繳費標準。

  不足最低累計繳費年限(含實際繳費年限)時補充醫療保險費(公務員補助)一次性補繳金額=全市上年度在崗職工年平均工資×本人實際繳費不足年數×5%。

  七、關于靈活就業人員參保的規定

  (一)凡繳納了城鎮職工養老保險,未達到退休年齡且未辦理退休手續的靈活就業人員,均可參加城鎮職工醫療保險,

  (二)靈活就業人員參保繳費以我市上年度在崗職工年平均工資為基數,按單位和職工個人繳費的費率之和繳費,同時繳納大額醫療保險費。參保第一年實行6個月的調控期,調控期間的醫療費用統籌基金不予支付,調控期滿后按規定享受醫療保險待遇。

  (三)原參加了城鄉居民醫保的靈活就業人員,按靈活就業人員政策參加城鎮職工醫保的,不設調控期;但參加城鄉居民醫保的繳費年限不視同城鎮職工醫保連續繳費年限。

  八、建立城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌制度

  (一)職工普通門診統籌基金實行全市統一管理,根據全市職工參保人數,按每人每年55元標準從醫保統籌基金中列支。

  (二)參加城鎮職工基本醫療保險的人員在職工門診統籌定點醫療機構(即城鄉居民基本醫療保險門診統籌定點醫療機構)看病就醫發生的符合規定的醫藥費用,按45%的比例在定點醫療機構即時報銷。

  (三)城鎮職工基本醫療保險參保人員在職工門診統籌定點醫療機構報銷日最高支付限額為20元,門診統籌報銷年最高支付限額為400元。

  (四)城鎮職工基本醫療保險的普通門診統籌籌資標準及待遇水平將隨著經濟社會發展作適當調整,其管理和具體操作辦法由市人力資源和社會保障部門制定。

  九、調整基本醫療保險住院起付標準

  統一城鄉居民基本醫療保險一檔、二檔、城鎮職工基本醫療保險等三項基本醫療保險的住院起付標準。

  基本醫療保險在鄉鎮衛生院的住院起付標準統一為100元;在市內一級醫院住院的起付標準由100元調整為300元(惠民醫院起付標準減半為150元);在市內二級醫院住院的起付標準由300元調整為500元;在市內三級醫院住院的起付標準由500元調整為800元;市外轉診住院的起付標準統一為1200元。

  城鎮職工基本醫療保險參保人員12個月內(城鄉居民基本醫療保險參保人員1個年度內)因病住院兩次及以上的,其第二次及以上的住院起付標準減半;但第二次及以上在鄉鎮衛生院和市內一級醫院住院的,住院起付標準維持不變。

  十、調整城鄉居民基本醫療保險住院報銷比例

  城鄉居民基本醫療保險一檔在二級醫院住院費用501-2000元的報銷比例由60%上調至65%,2001元以上的報銷70%;三級醫院住院費用801-3000元的報銷比例由45%上調至50%,3001-10000元的報銷55%,10001元以上的報銷65%;市外轉診住院費用1201-5000元的報銷比例由40%上調至45%、5001-20000元的報銷比例由45%上調至50%、20001元以上的報銷比例由50%上調至60%(AAA級的省級定點醫療機構在上述報銷比例的基礎上提高5%)。

  城鄉居民基本醫療保險二檔在二級醫院住院甲類藥品和普通醫療費用報銷75%,三特費用(特殊檢查、特殊治療和特殊用藥)的報銷比例由60%上調至65%;在三級醫院住院甲類藥品和普通醫療費用報銷65%,三特費用的報銷比例由50%上調至55%;市外轉診住院甲類藥品和普通醫療費用報銷比例由50%上調至60%,三特費用的報銷比例由40%上調至45%。

  十一、調整城鎮職工基本醫療保險大病報銷政策

  取消鄂州市《關于適當調整和提高參加醫療保險人員待遇的通知》(鄂州勞社[2006]8號)中關于“參保人員單次住院,除目錄外費用外,個人自付費用超過2000元的,由統籌基金對超過2000元以上的費用給予補助。參加基本醫療保險人員,按40%給予補助;參加公務員補助或補充醫療保險人員,按60%給予補助。2000元以下(含2000元)不予補助”的規定。

  對于個人負擔較重的合規醫療費用實行再報銷:對于住院合規費用按照城鎮職工基本醫療保險政策報銷后,個人自付費用超過8000元以上的部分,由城鎮職工大額醫療保險基金進行再報銷。只參加基本醫療保險和參加了補充醫療保險(或公務員補助)的報銷比例分別為:8000-30000元(含30000元,下同)報銷54%和56%,30000-50000元報銷64%和66%,50000以上的報銷74%和76%。

  十二、調整基本醫療保險安裝各種人造器官和高值耗材的報銷比例

  單個植入機體大型材料和使用的高值耗材在5000元以下的費用,據實計入城鄉居民醫保一檔、二檔、城鎮職工醫保的報銷范圍;費用在5000-30000元的部分,城鄉居民醫保一檔、二檔、城鎮職工醫保分別按30%、50%、70%的比例計入報銷范圍;費用超過30000元以上的部分,城鄉居民醫保一檔全部自費,城鄉居民醫保二檔、城鎮職工醫保分別按20%、50%的比例計入報銷范圍。上述按比例計入報銷范圍的費用分段計算,累加支付。

  十三、提高城鄉居民基本醫療保險部分重大疾病醫療保障水平

  (一)對0—14歲先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄等4個病種以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等,統一定額結算標準為先天性房間隔缺損2周歲以上2萬元、2周歲以下(含2周歲)3萬元,先天性室間隔缺損2周歲以上2萬元、2周歲以下(含2周歲)3.2萬元,先天性動脈導管未閉2周歲以上1.3萬元、2周歲以下(含2周歲)2萬元,先天性肺動脈瓣狹窄2周歲以上2萬元、2周歲以下(含2周歲)3萬元。

  上述費用由醫保統籌基金承擔總費用的70%,民政救助基金承擔總費用的20%,參?;純杭彝コ袚傎M用的10%。其中,對于低保戶、特困優撫家庭患兒和孤兒,醫保統籌基金承擔總費用的75%,民政救助基金承擔總費用的25%,參?;純杭彝ゲ怀袚M用。

  (二)對符合急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病診斷標準,且符合衛生部辦公廳《關于印發兒童血液系統2個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發[2010]90號)文件規定,辦理醫保轉診審批手續后在定點救治醫院就醫的0-14周歲參?;純?醫療費用定額結算標準為:兒童急性淋巴細胞白血病標危組患者8萬元,中危組患者12萬元,兒童急性早幼粒細胞白血病患者8萬元。

  上述費用由醫?;鸪袚傎M用的70%,參?;純杭彝コ袚傎M用的30%;其中,對于低保戶、特困優撫家庭患兒及孤兒,由醫?;鸪袚傎M用的80%,民政救助資金承擔總費用的20%,參?;純杭彝ゲ怀袚M用。

  (三)宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫療機構手術治療,取消起付線,不受城鄉居民基本醫療保險藥品目錄限制,住院醫療費用在最高支付限額內(宮頸癌在三級醫院為11000元,二級醫院9000 元;乳腺癌在三級醫院為10000 元,二級醫院8000元)的部分,在三級醫院按70%的比例報銷,在二級醫院按80%的比例報銷。超過最高限額的醫療費用由定點醫療機構承擔。

  (四)耐多藥肺結核患者在定點醫療機構進行規范化(療程24 個月)治療時,醫療費用在最高限額標準內(12000元/例)的部分按70%的比例報銷,超過最高限額的醫療費用由定點醫療機構承擔(如設有財政專項經費的公共衛生服務項目或實施全球基金結核病控制項目,首先按照財政專項經費補助政策或項目基金使用有關規定執行,剩余部分的醫藥費用再按規定結算,報銷總額不得超過醫療費用)。

  (五)重性精神病患者住院報銷時取消起付線,不受城鄉居民基本醫療保險藥品目錄限制,住院醫療費用(控制在6000元/人/年)按照70%的比例予以報銷。

  十四、提高基本醫療保險最高支付限額

  城鄉居民醫保一檔的最高支付限額調整為10萬元;城鄉居民醫保二檔最高支付限額調整為參保第一年10萬元,參保第二年12萬元,參保第三年15萬元;城鎮職工最高支付限額調整為參保第一年12萬元,參保第二年20萬元,參保第三年30萬元。

  十五、建立基層醫療機構住院首診制度

  參保人員患病(除急診外),原則上首先應在市內二級及以下定點醫療機構就診。凡市內二級及以下定點醫療機構不能診治的患者,方可轉市內三級定點醫療機構治療,按市內三級醫院標準報銷;患者未經市內二級及以下定點醫療機構轉診而直接進入市內三級定點醫療機構治療的,在市內三級醫院報銷標準基礎上降低2%。

  對參保人員因病情確需轉市外醫療機構治療的,政策范圍內費用實行首付制,經本市最高級別綜合醫院(市中心醫院)提出轉診審批意見(轉省外醫療機構需要由省級定點轉診醫院提出轉診意見),報市醫保局備案后,城鎮職工參保人員轉市外省內定點醫療機構首付10%、城鄉居民參保人員轉市外省內定點醫療機構零首付;城鎮職工、城鄉居民轉市外省內非定點醫療機構及省外醫療機構分別首付20%、10%;參保人員選擇醫院,個人提出要求轉診并在市醫保局履行登記備案手續的,城鎮職工、城鄉居民參保人員轉市外省內定點醫療機構分別首付20%、10%;轉市外省內非定點醫療機構及省外醫療機構分別首付30%、20%。

  上述城鎮職工醫保外轉就醫人員首付后,再按三級醫療機構相關規定報銷;城鄉居民醫保外轉就醫人員首付后,再按市外轉診相關規定報銷。

  十六、原鄂州市基本醫療保險有關政策的規定與本意見相悖的,以本意見為準。本意見從2013年7月1日起實施。

 

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